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El enfermo mental no es más violento que el sano
El horrible crimen de un esquizofrénico reabre el debate: ¿debía estar encerrado? - Los expertos prefieren al enfermo libre y bajo tratamiento, pero faltan psiquiatras
MÓNICA SALOMONE 19/04/2008
Un hombre en tratamiento psiquiátrico decapita a su madre y se pasea con la cabeza envuelta en un trapo bajo el brazo, como ha ocurrido esta semana en Murcia. Una médica que sufre esquizofrenia ataca a ocho personas y mata a tres, como pasó en la Clínica de la Concepción, en Madrid, en 2003.
La reacción es inmediata: ¿cómo puede haber ocurrido?, ¿estas personas no deberían estar controladas?, ¿está el sistema preparado para atenderlas y evitar estos sucesos? Podría decirse que cada vez que se da un caso así, se reabre el debate en torno a la atención a enfermos mentales graves. Pero no sería del todo correcto. Porque entre los especialistas no hay debate alguno: los psiquiatras responden a las preguntas de antes con unanimidad total, y mensajes como los siguientes. El principal es que no son más peligrosos que la población sana; más bien al contrario. Dos: atendidos de forma adecuada y en términos generales, donde mejor están es en sus casas. Tres, y aquí viene un importante pero: como reconoce la propia Estrategia Nacional en Salud Mental, faltan recursos para proporcionar esa atención. Lo que sigue son los matices (hay unos cuantos).
Un caso no hace estadística, y nadie dirá que el de Murcia es atribuible a los pocos medios. Es más, Carlos Giribert, subdirector general de Salud Mental de Murcia, asegura que, aunque "todo es mejorable", disponen de "recursos suficientes". Faltan psiquiatras, pero "como en el resto de las comunidades". Angelo Carotenuto, el enfermo parricida, "había usado muchos de nuestros recursos asistenciales en los últimos años. Estaba siendo seguido, seguía su tratamiento. El sistema tenía una respuesta para su situación". ¿Qué pasó entonces? Sin entrar en detalles, en parte por motivos deontológicos, Giribert apunta: "Además de enfermo mental, Carotenuto es toxicómano, y eso hace que su comportamiento sea mucho más impredecible". Lo que remite a una de las preguntas iniciales: si se sabe que las personas con esquizofrenia y adicción a drogas son impredecibles, ¿deben estar en la calle?
A esta pregunta, los psiquiatras responden por partes. En la primera recuerdan que los enfermos mentales graves suelen ser más "víctimas que agresores", dice Francisco Pulido, psiquiatra responsable del Plan Insular de Rehabilitación Psicosocial de Tenerife. Como explica Alberto Fernández Liria, presidente de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, los enfermos mentales graves representan un 3% de la población, pero cometen "mucho menos del 3%" de los delitos violentos. Para los psiquiatras es algo lógico, dado que un enfermo mental es de por sí más vulnerable, en vez de lo contrario, y tiende a evitar el contacto social. Pero hay una circunstancia que daña mucho su imagen: sus crímenes, cuando se producen, suelen ser muy llamativos. Dan titulares. "Si alguien de Madrid asesina a alguien, el titular no es 'Un madrileño...'. Eso lo entiende todo el mundo. ¿Por qué no pasa lo mismo con un esquizofrénico?", se pregunta Fernández Liria. La estadística le da la razón. Pero tal vez sea lógico preguntarse si, en el caso de un enfermo mental grave, ese crimen podía haberse evitado.
De eso trata la segunda parte de la respuesta de los psiquiatras. Efectivamente, con un seguimiento adecuado, los riesgos para la seguridad del paciente y de quienes le rodean baja mucho, "prácticamente desaparece", señala Pulido. La razón es que, cuando el paciente sigue su tratamiento, puede llevar una vida normal durante largos periodos, y las crisis se producen tras síntomas que tanto los expertos como los familiares suelen reconocer. "Eso pasa de forma excepcional", dice Pulido, y entonces, si es necesario, se puede ingresar involuntariamente al enfermo, siempre con autorización judicial.
Por supuesto, las cosas no pasan siempre según prevén los manuales. "Hay un componente de impredecibilidad en la enfermedad que es del todo inevitable", afirma Pulido. "Pero es muy bajo". Coincide con él Juan José Martínez Jambrina, coordinador del Servicio de Salud Mental de Avilés (Asturias): "Nunca voy a poder estar cien por cien seguro de que no va a haber un cambio repentino". Pero el mensaje es contundente: lo inevitable se reduce mucho con un buen seguimiento. "Es como con los accidentes de tráfico", dice Martínez Jambrina. "Se hace mucho esfuerzo por evitarlos, pero los hay todas las semanas. No por eso vamos a suprimir los coches". Para Giribert, en Murcia, el caso de Carotenuto podría ser de los impredecibles.
Ahora bien, todo lo anterior se basa en que los enfermos estén bien tratados y seguidos. ¿Lo están? Ya en los años ochenta, psiquiatras estadounidenses demostraron que los enfermos mentales se tratan mejor en su entorno, en vez de aislados en un centro. La filosofía se extendió por el Reino Unido y otros países, y en 2005 se promulgó, bajo el auspicio de la Organización Mundial de la Salud, la Declaración de Helsinki en Salud Mental, que propugna el mismo principio y que fue suscrita por España en 2005. En esta declaración se basa la actual Estrategia Nacional de Salud Mental española (2007). En ella se afirma: "Numerosos estudios muestran que, a igualdad de gasto, el modelo comunitario es más eficaz, mejora más la calidad de vida y produce una mayor satisfacción en los y las pacientes y sus familiares que la asistencia en el hospital psiquiátrico monográfico
[los antiguos psiquiátricos]".
Es un camino sin vuelta atrás, y a los psiquiatras les cansa que sea puesto en cuestión cada vez que un enfermo mental se ve implicado en una tragedia. "En el caso de Mari Luz, la justicia no ha funcionado bien, pero nadie defiende volver a los linchamientos. Los antiguos psiquiátricos no eran muy distintos de un linchamiento", dice Fernández Liria.
Pero no se trata sólo de sacar a los enfermos del manicomio. Hay que ofrecerles un seguimiento continuado. Y es aquí donde aparece un escollo. Porque en el nuevo modelo, el enfermo está en casa, con familias que ni suelen tener mucho dinero, ni mucha información..., ni apoyo. Éste es uno de los "puntos críticos" del modelo que identifica la estrategia, diseñada por representantes de las comunidades y de asociaciones de expertos y de familiares, además del Ministerio de Sanidad.
Hay otros. Como que los pacientes llegan al centro de salud cuando la enfermedad está ya avanzada, algo que empeora mucho el pronóstico, o que "tanto los equipos de atención primaria como los de salud mental están atendiendo un número creciente de problemas de salud mental, que desborda en muchos casos la capacidad de los mismos", señala la estrategia. "La intensidad de atención ambulatoria dispensada a los trastornos mentales graves es insuficiente al número insuficiente de especialistas en salud mental".
Las familias no pueden estar más de acuerdo con la crítica. "Acogemos muy bien a nuestro familiar, nuestro hijo, nuestro hermano, pero no somos médicos", dice José María Sánchez Monge, presidente de la Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental (FEAFES). Piden formación, más apoyo e igualdad de acceso a tratamientos integrales: farmacológicos, psicológicos, de rehabilitación. También piden que se quite "el estigma" a los enfermos mentales: "Esta enfermedad es crónica, pero recuperable con el tratamiento adecuado".
La buena noticia es que seguir a un paciente en su casa sin sobrecargar a la familia y sin que se produzca lo que los psiquiatras llaman "la puerta giratoria" -reingresos breves en las unidades hospitalarias de psiquiatría cada pocas semanas- es posible. Lo demuestra el trabajo de equipos como el de Martínez Jambrina en Avilés, que en 1999 fue el primero en seguir a los enfermos más graves en sus casas y no sólo en los centros. El equipo ha visto en estos años un centenar de pacientes, visitándolos con una frecuencia variable según sus necesidades, y una muestra del éxito, para Martínez Jambrina, es que han tenido "sólo tres ingresos involuntarios", una tasa mucho más baja de lo habitual. Puede que estos equipos salgan caros en cuanto a recursos humanos, pero son muy rentables si se cuentan el sufrimiento y los ingresos.
Sin embargo, la cantidad y el tipo de recursos en atención en salud mental varía mucho de unas autonomías a otras. Hay ahora unos siete equipos similares al de Avilés en toda España y, poco a poco, el modelo se extiende, pero está lejos de ser universal.
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